中醫入門：四診-切診

中醫給人最深刻的印象就是"把脈"這個意象，"把脈"是中醫四診望、聞、問、切中的一診，因此脈診，又稱"切脈"、"候脈"、"把脈"或"診脈"。是醫生用指端觸按病人的有關動脈，探查脈象，以瞭解病情變化的一種方法。

脈診這一診法，起源很早，但明確的文字記載還得首推《黃帝內經》。如《素問·五臟生成篇第十》中提出："夫脈之小、大、滑，澀，浮，沈，可以指別"。在診脈的時機上，《素問·脈要精微論篇第十七》則提出"診法常以平旦"等等。在《內經》中記載的古脈學尚有許多流派，例如：三部九候脈法、陰陽脈法、輕重脈法、奇恆脈法之六十首、揆度脈法之一脈變為四時等。之後的《難經》則繼承了《內經》的要旨，而賦以新的創見，書中一至二十二難，對脈學的生理、病理、診斷及治療等各方面，作了比較系統而精要的論述。其中對於診脈獨取寸口的方法，則提出了新的論點，並非專守《內經》之成法。正如張山雷《難經彙注箋正》所說："內經言脈，只有尺寸，不見關字，獨取寸關尺者，《難經》之創說也。"也因此術獨尊，後世醫家的脈法大多獨取寸口，以兩手腕寸口動脈以候全身經脈臟腑之氣血。

將脈診系統運用于臨床作為辨證的依據，以現存文獻當推東漢醫學家張仲景（150 ~ 219）。他在其《傷寒雜病論》中，記載的單一脈就有二十四種，兩種以上組合而成的病脈則達百種之多，可見他對脈診的運用是相當廣泛的，對後世脈學的發展是一個很大的貢獻。

西晉醫學家王叔和（217 ~ 280），根據前人的理論，積累長期的醫療實踐，著成第一部脈學專著《脈經》，全書共十卷，首列《脈形狀指下秘訣》，對診脈的部位和二十四種脈象作了系統分類，並對脈象的辨認方法作了闡述。在臨床知識方面，也大量地收載了《傷寒論》、《金匱要略》的條文以及華陀，扁鵲等名醫的經驗，將脈診與臨床治方做了有效的連結。由於《脈經》是一部總結性的古代脈學名著，所以至今仍然是學習和研究中醫脈學的必要讀物。

唐宋以後，由於歷代醫家對脈診的重視和研究，有關脈學方面論述的著作日益增多。如孫思邈（581 ~ 682）《千金方》、李杲（1180 ~ 1251）《東垣十書》、滑伯仁（1304 ~ 1386）《診家樞要》、李時珍（1518 ~ 1593）《瀕湖脈學》、張介賓（1563 ~ 1640）《景岳全書》、李中梓（1588 ~ 1655）《診家正眼》以及徐靈胎（1693 ~ 1771）《古今醫統》等，有的是脈學或診法方面的專著，有的雖為叢書性質，但對脈診的論述也多擺到了相當重要的地位，從而大大提高和豐富了中醫診法的內容。

近代應用現代科學知識和方法，對脈象理論和脈診原理，作了多方面的探討與研究，例如王唯工《氣的樂章》一書，將抽象的脈氣具體化，以現代物理學的諧波、共振與頻率等概念具象的描述，並研發出脈診儀，可利用儀器客觀紀錄氣血的變化。這些現代研究對中醫脈象的本質及其實踐作用方面的認識，大大地又向前推進了一步。

脈診可以立即診斷出全身經脈臟腑氣血之盛衰，是由於五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身，當機體受到內外因素刺激時，必然影響到氣血的周流，隨之脈搏發生變化，可以通過瞭解脈位的深淺，搏動的快慢、強弱（有力無力）、節律（齊否）、脈的形態（大小）及血流的流利度等不同表現而測知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長的情況，以及疾病的表裏、虛實、寒熱。因此只要能讀懂這"身體的語言"，立即能在疾病發生之初防微杜漸，也可掌握身體在生理與心理上的細微變化，有了此診斷利器，等於隨身攜帶著核磁共振掃描儀，隨著技巧的提升，解析度也越明晰。

當然有人會有疑問，腕後橈動脈，甚至全身動脈的跳動方式不是都一樣嗎？
只要是生命，都必須作功花費能量以維持體內生命的秩序，自然體內就會有複雜的調控與回饋系統與作用，這些資訊就是脈診要讀的"身體的語言"，身體能量與物質的分配就是靠血脈在分配輸送，血脈透過舒張或收縮調整自身的頻率，讓資源分配到該去的地方，為了節省能量讓資源有效分配，某些部位會以同頻率共振，這些部位的連線就是經脈的想像性連結的概念，除此之外局部反應整體的"全息律"概念，也是療法或診法背後的理論基礎，大家在街頭都應該有看過腳底按摩的招牌，在腳底有許多內臟的反射區，經過按摩確實達到治療的效果，這樣的事實只是目前的知識無法理解，卻不能否定其存在的事實。

脈診在診斷人體上非常經濟，且效率非常高，幾乎在當下就能得出結果，但不可否認的是自古以來中醫的脈診易學難精，所以掌握的人不多，又因為診脈精準者少而又少，才把脈診蒙上神秘的面紗！脈診比起其他診法來說有一定的學習門檻，首先必須將指端的觸覺靈敏度提高，這必須透過一定的訓練程序方能練出手指的"聽勁"，二來要將觸覺的感受形象化，將脈位的深淺，搏動的快慢、強弱、節律、脈的形態及血流的流利度等表述成傳統的二十八脈，由於二十八脈在人體內的病理變化已被先賢研究透徹，只要能讀出脈象，翻找書本就能得到相應的解釋。第三個門檻是綜合四診的資訊，得出治療的方向，常常脈證不合，四診的資訊會互相矛盾，而矛盾點就是病根之所。有許多市醫，據說把脈神準，但治療卻無療效，可能就是對脈診的結果太倚重了，只切脈卻問的很少，獨斷而失察重要病證。當然有些甚至是不懂脈學，利用過去的經驗用猜的，類似街頭算命術士的說話術，講些模稜兩可的話試探，再打蛇隨棍上，病家就容易上當，其實一切以療效為驗證的最終標準，再重申一次，中醫療法一點都不慢，每次的治療不論針灸或吃藥，都會有一次的變化與進步，吃了三天沒感覺，再覓良醫吧！

脈診與個人的觸覺敏感度與悟性體會有很大的關係，脈診必須有一個感覺的過程，這個過程中老師必須會用形象的語言描述感覺，學生還要儘快把自己感覺和老師的描述吻合，難點就在這裏！話又說回來，要是老師手把手的教，學生反反復複的練習與感覺，一共就是那麼二十幾種脈象，花一兩個月時間練習，又有什麼人會練不會的呢！人的智商不會有太大的差別，只要學習的企圖心旺盛，再加上對未知知識的喜愛，應該沒有想學又學不會的人，只要有企圖心，肯定能學會。

脈診是以手指按切病人動脈以瞭解病情的內在變化也稱切脈或診脈。

　　脈爲血府，貫通周身，五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身，當機體受到內外因素刺激時，必然影響到氣血的周流，隨之脈搏發生變化，醫者可以通過瞭解脈位的深淺，搏動的快慢、強弱（有力無力）、節律（齊否）、脈的形態（大小）及血流的流利度等不同表現而測知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長的情況以及疾病的表裏、虛實、寒熱。如病變在肌表時呈現浮脈；病變在臟腑時，呈現沈脈；陰證病候時陽氣不足，血行緩慢，呈現遲脈；陽證病候時血流加速，呈現數脈等。脈診是中醫辯證的一個重要依據，前人在長期的實踐中積累了豐富的經驗，是中醫獨特的診法。但在臨診中也有脈證不符的特殊情況，如陽證反見陰脈，陰證反見陽脈，因此把脈診作爲唯一的診斷方法是非常片面的，必須強調四診合參，才能瞭解疾病全貌，作出正確的診斷。

　　1.切脈的部位：一般取寸口脈，即橈動脈腕後淺表部分。

　　2.切脈的方法；切脈時讓病人取坐位或仰臥位，伸出手臂置於心臟近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通順。

　　切成人脈，以三指定位，先用中指按在高骨（橈骨莖突）部位的橈動脈定關，繼續以食指在關前（遠心端）定寸，然後用無名指在關後（近心端）定尺，三指應呈弓形斜按在同一水平，以指腹按觸脈體。三指的疏密應以病人的高矮適當調整，如患者身體較高，醫生三指排列可鬆一些，而病人身體較矮，則三指排列可緊一些，同時要三指排列整齊，否則影響脈形的準確性。

　　小兒寸口部位狹小，不能容納三指，可用一指（食指）定關法，而不細分三部。三歲以下的小兒，可用望指紋代替切脈。

　　切脈時運用三種指力，開始輕度用力，在皮膚爲浮取，名爲舉；然後中等度用力，在肌肉爲中取，名爲按；再重度用力，在筋骨爲沈取，名爲尋。根據臨床需要，可用舉、按、尋或相反的順序反復觸按，也可分部以一指直按的方法體會。

　　寸、關、尺三部，每部有浮、中、沈三候，稱爲三部九候。

　　3.寸口脈分候臟腑情況：寸口脈的不同部位，反映不同部位，反映不同臟腑的功能情況，以寸關尺分候相應的臟腑，這是前人的經驗，在診病時有一定的參考意義，但在臨診時仍需全盤考慮。

　　4.切脈應注意的事項：

　　①醫者須全神貫注，仔細按觸，反復細心體驗，防止主觀臆測粗枝大葉，時間也不能過於短促（每次診脈時間不應少於50秒）。

　　②注意內外因素對脈象的影響：如小兒脈較成人脈軟而數，婦女較男子脈細弱而略數，胖人脈較瘦人脈沈。夏天脈較洪大，冬天脈較沈小。劇烈運動後脈洪數，酒後脈數，精神刺激和某些藥物也可引起脈象的暫時變化。

　　③有些人因橈動脈解剖位置的差異，脈不見於寸口部而於拇指腕側處，稱爲反關脈，從尺部斜向手背，稱爲斜飛脈。

　　5.正常脈象：健康人的脈象稱爲正常脈象。一般是不浮不沈。不大不小，不強不弱，不快不慢，均勻和緩，節律整齊，又稱爲平脈或緩脈。平脈至數清楚，一息（即一呼一吸）之間四至五次；相當於72～80次，節律、強弱一致。脈象受體內外因素的影響而發生生理的或暫時的變化，也屬正常。如年齡越小，脈跳越快，嬰兒脈急數，每分鐘120～140次，五、六歲兒童常爲一息六至，每分鐘90～110次，青壯年體強，脈多有力，年老人體弱，脈來較弱，成年人女性較成年男性脈細弱而略快，瘦人脈較浮，胖人脈多沈，重體力勞動，劇烈運動長途步行，飲酒飽餐，情緒激動，脈多快而有力，饑餓時則脈較弱。

　　6.異常脈象與臨床意義：有關脈學的專著中所記載的病脈有28種，然而根據脈位、脈率、脈力、脈形、脈流的流利度及節律等劃分的脈象往往是混合構成，有些病脈是兩個以上單一脈複合組成的脈。

脈象的形成和臟腑氣血關係十分密切，因此氣血臟腑發生病變，血脈運行就會受到影響，脈象就會有變化，故通過診察脈象的變化，可以判斷疾病的病位、性質、邪正盛衰與推斷疾病的進退與預後。

疾病的表現儘管極其複雜，但從病位的淺深來說，不在表便在裏，而脈象的浮沉，常足以反映病位的淺深。脈浮，病位多在表；脈沉，病位多在裏。疾病的性質可分寒證與熱證，脈象的遲數，可反映疾病的性質，如遲脈多主寒證，數脈多主熱證。邪正相爭的消長，產生虛實的病理變化，而脈象的有力無力，能反映疾病的虛實證候，脈虛弱無力，是正氣不足的虛證。脈實有力，是邪氣亢盛的實證。

脈診對於推斷疾病的進退預後，有一定的臨床意義。例如久病脈見緩和，是胃氣漸複，病退向愈之兆；久病氣虛，虛勞、失血，久泄久痢而見洪脈，則多屬邪盛正衰危候。外感熱病，熱勢漸退，戰汗，汗出脈靜，熱退身涼，脈象出現緩和，是將愈之候；若脈急疾，煩躁為病進危候。

關於脈診有個迷思：中醫應該切脈知病而無需病家開口。竊以為此說不正確。這是因為：首先，中西醫有著各自不同的病名系統和定義內涵，兩者的病名除了少數如瘧疾、痢疾等名實皆同外，在大多情況下皆非直接對應的同一概念。如西醫的糖尿病中醫叫消渴，但消渴並不僅僅指糖尿病，故欲以中醫之脈而准確切出西醫的病名是對中醫的誤解。其次，切脈切的是脈搏跳動的狀態，即脈象。它可由一脈也可由數脈兼合而成。脈象的意義只反映機體所處的某種狀態，而不是某病的直接對應。譬如滑脈，它一般反映的是痰濕、食積、實熱等的病理狀態，而這些狀態既有可能並存於一人，也可能單獨存在，還可分別存在于中醫的多種疾病中。相反，即使得了相同的病，但在不同人身上也可能出現其他脈象，更何況滑脈還是青壯年的正常之脈。如孕婦多會出現滑脈，但如把男士或未懷孕之婦女的滑脈也因此而斷為懷孕，則不僅荒唐甚至會惹禍。再則，中醫之脈還有常人不知的與病不符的所謂假脈的存在，因此早有“捨脈從證”的古訓。傳統中醫的辨證論治都是以辨證而非辨病為重心的，故切脈切的只是可供辨證的依據，而並非中西醫的具體病名。即使技巧高超而切出病家得了中醫的腹痛病，但怎麼可能進而判斷出其在西醫多個系統中許多疾病的具體歸屬與性質呢？

有病家會說：我以前看過的老中醫真能準確說出我的毛病。其實病家有所不知：醫生道出的大多只是病家的症狀而更多並非疾病的診斷。當然，在對不能言語的病家的診斷中，單倚切脈的情況較多出現，但這是因所病單純不雜，二是病因急重而主要矛盾突出病機簡明，三是借助了相當重要的望診聞診等其他手段。故此現象不能成為切脈可以知病的普遍性依據。至於有些特例可以憑脈而準確講出所患的西醫之病，對此我抱持大體相信但不全信的態度。因為寥廓天地之間奇才總是存在的。但我認為這種唯測西醫之病是務的切脈其實已異化為西醫的診斷手段，在本質上已不再屬於原來的中醫了。尤需著重說明的是：切脈只是診斷手段之一，而診斷與治療既非同一概念，更非兩者水準的必然等同。故縱然診斷出了疾病，也不能替代和完成中醫辨證施治的過程。

中醫診病靠什麼？對切脈應取何種態度？竊以為應靠“望聞問切”四診的綜合分析以及醫師的智慧與經驗。王叔和在《脈經》中說：“和鵲至妙，猶或加思，仲景明審，亦候形證。”意思是說，即使醫技十分精妙的“神醫”——和、扁鵲與張仲景在診病時也不是僅憑診脈，而也要反復思考和傍借病家的症狀和體徵的。李時珍也在《瀕湖脈學》中說“世之醫病兩家，咸以脈為首務。不知脈乃四診之末，謂之巧者爾。上醫欲令其全，非四診合參不可”。由此可見，切脈的作用是重要但有限的，自古至今單憑切脈而治病皆非中醫的主流與本相。但若因此而否定甚至乾脆棄之者則離中醫已經太遠了。